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DATOS INFORMATIVOS DEL ESTUDIANTE
No. Matrícula:   Curso/Grado:   Especialización:  
No de Cédula:   Fecha de Matriculación:  
Apellidos:  Nombres: 
Fecha de Nacimiento:  Lugar de nacimiento: 
Provincia de nacimiento:  Cantón de nacimiento:  Parroquia de nacimiento: 
Dirección Domiciliaria: 
Provincia:  Cantón:  Parroquia: 
Teléfono Convencional:  Teléfono Celular: 
Nombre de la Institución donde procede: 
Correo Electrónico: 
DATOS INFORMATIVOS DEL PADRE
No. de Cédula: 
Apellidos:  Nombres: 
Fecha de Nacimiento:  Nacionalidad: 
Lugar de nacimiento:  Provincia de nacimiento:  Cantón de nacimiento:  Parroquia de nacimiento: 
Dirección Domiciliaria: 
Provincia:  Cantón:  Parroquia: 
Teléfono Convencional:  Teléfono Celular: 
Título Profesional:  Ocupación: 
Empresa donde labora: 
Correo Electrónico: 
DATOS INFORMATIVOS DE LA MADRE
No. de Cédula: 
Apellidos:  Nombres: 
Fecha de Nacimiento:  Nacionalidad: 
Lugar de nacimiento:  Provincia de nacimiento:  Cantón de nacimiento:  Parroquia de nacimiento: 
Dirección Domiciliaria: 
Provincia:  Cantón:  Parroquia: 
Teléfono Convencional:  Teléfono Celular: 
Título Profesional:  Ocupación: 
Empresa donde labora: 
Correo Electrónico: 

¿Quién será su Representante Legal?

 
 
 
DATOS INFORMATIVOS DEL REPRESENTANTE
No. de Cédula: 
Apellidos:  Nombres: 
Fecha de Nacimiento:  Nacionalidad: 
Lugar de nacimiento:  Provincia de nacimiento:  Cantón de nacimiento:  Parroquia de nacimiento: 
Dirección Domiciliaria: 
Provincia:  Cantón:  Parroquia: 
Teléfono Convencional:  Teléfono Celular: 
Título Profesional:  Ocupación: 
Empresa donde labora: 
Correo Electrónico: 

¿A nombre de quién saldrán las facturas de matrícula y pensión?

 
 
 
DATOS INFORMATIVOS DE FACTURACIÓN DE MATRÍCULA Y PENSIÓN
No. de Cédula: 
Apellidos:  Nombres: 
Dirección Domiciliaria: 
Teléfono:  Correo Electrónico: 

¿A nombre de quién saldrá la factura del seguro? (Sólo podrá ser papá o mamá y no pasar de 75 años de edad)